Dico quasi a tutti di tornare, ma sarebbe una cosa del genere di 5 anni

Dico quasi a tutti di tornare, ma sarebbe una cosa del genere di 5 anni

Ma altri tipi di ASD non hanno cerchi adeguatamente per noi per ancorare un dispositivo. Se è un ASD primum, è un ASD sinus venoso, quelli sono tutti riparati chirurgicamente.

Perry: Poiché quei due ASD che hai menzionato, i primum ASD e poi il sinus venosus ASD, questi sono fondamentalmente, puoi pensare ai lati del setto dove non c’è davvero molto tessuto extra del setto attorno ad esso, a differenza del i secundum ASD che sono una specie di, un modo di pensarci è che si trovano nel mezzo del tessuto settale, quindi di solito ci sono posti in cui questi dischi possono attaccarsi e fissarsi.

Khanna: Sì, esattamente. È necessario disporre di un’anatomia adatta per una chiusura percutanea.

Perry: Diventa forse più una questione tecnica se puoi fare l’opzione percutanea piuttosto che indicazioni per la durata delle opzioni. A questo punto diventa una considerazione tecnica.

Khanna: Sì, alcuni ASD secundum sono così grandi che, anche se sono ASD secundum, non ci sono cerchi adeguati. Non c’è abbastanza tessuto intorno al buco. Diventa quasi come un atri comune, che c’è solo un enorme buco nel mezzo.

Perry: Ora una domanda che abbiamo saltato, ho dimenticato, è per questo paziente o per tutti i pazienti con ASD, quanto è probabile che abbiano una causa genetica che causa il loro ASD? Spesso si pensa a pazienti con cardiopatia congenita, forse non frequentemente, ma a volte queste condizioni sono associate a mutazioni genetiche. Dovremmo preoccuparci di questo per qualcuno con un ASD?

Khanna: La stragrande maggioranza degli ASD non ha una componente genetica. Comincerei a fare domande se ci fosse una storia familiare. Se dicono, "Oh sì, mia madre aveva quella e mia sorella quella." Esistono alcune forme autosomiche dominanti di ASD. Ci sono molte condizioni genetiche o sindromi che hanno risultati fisiologici piuttosto significativi, che quando vediamo la sindrome, cerchiamo malattie cardiache congenite. È un po ‘una domanda al contrario. Ma se hai un’evidente sindrome genetica, spesso cerchiamo la cardiopatia congenita. Ma quando troviamo un ASD secundum, non lo cerchiamo davvero. Gli ASD sono nello spettro dei difetti di tipo canalare che erano chiamati difetti del cuscino endocardico. Un vero difetto del cuscino endocardico è un ASD e un VSD proprio nel mezzo del cuore. Questo è fortemente associato alla sindrome di Down. Gli ASD Primum da soli, senza la porzione di difetto del setto ventricolare di esso, non sono necessariamente associati alla sindrome di Down. Ci sono molte persone neurotipiche e geneticamente normali con ASD primum. Sono sempre alla ricerca di sindromi genetiche o cose che penso possano essere una bandiera rossa per questo, ma un ASD da solo non sarebbe una bandiera rossa per questo.

Perry: Capito. Interessante. Ora capovolgiamo la conversazione. Abbiamo parlato di diverse opzioni per la chiusura, chirurgica e percutanea. E se non abbiamo bisogno di chiudere il suo ASD? Diciamo che il rapporto di flusso Qp / Qs è inferiore a 1,5 e diciamo che il suo ventricolo destro in realtà non era dilatato. Forse il suo atrio destro è solo un po ‘dilatato. Che tipo di follow-up sarebbe indicato per lei?

Khanna: Penso che dipenda. Se l’atrio destro è un po ‘dilatato e il suo Qp / Qs è 1.4, la seguirò di nuovo tra un anno per assicurarmi che le cose non stiano cambiando rapidamente, e poi seguirò sempre probabilmente ogni 2 o 3 anni per fare certo che le cose stanno andando bene. Se è davvero un piccolo foro, stiamo parlando di 2 o 3 millimetri e tutto sembra assolutamente perfettamente a posto, potresti dire di tornare se hai problemi. Non mi piace farlo. Dico quasi a tutti di tornare, ma sarebbe una cosa del genere di 5 anni. Diamo solo un’occhiata a questo di nuovo tra 5 anni e vediamo come appare.

Perry: Ora diciamo che la rilasciamo in natura e diciamo, "Torna tra 1 o 2 anni," genere di cose. Ha bisogno di prendere la profilassi antibiotica per qualsiasi intervento dentale?

Khanna: No. L’ASD da solo non è un’indicazione per la profilassi antibiotica. Se dovesse sviluppare la sindrome di Eisenmenger e fosse cianosizzata, potresti considerarla basata sulla cardiopatia congenita cianotica. Se si chiude per via percutanea e ora ha materiale estraneo nel cuore, dovrebbe essere sottoposta a profilassi antibiotica per 6 mesi dopo che la procedura è stata eseguita. Non tutti i giorni per 6 mesi, ma prima del lavoro dentale, se dovesse avere un intervento dentale nei 6 mesi successivi a lei …

Perry: Dopo la sua chiusura.

Khanna: Sì. Ho avuto un paziente che si adattava quasi a questa immagine. Era un po ‘più giovane e fondamentalmente ha detto, "No, mi sento bene. Non lo voglio chiuso." Questa è una situazione un po ‘diversa in cui ho detto, "Penso che dovresti chiudere il tuo ASD," e lei ha detto "No grazie." L’abbiamo seguita ogni anno con ecocardiogrammi. Abbiamo fatto dei test da sforzo e l’abbiamo guardata con molta più attenzione, perché in realtà aveva indicazioni per la chiusura. Penso di averla seguita per 3 o 4 anni e il suo ASD era troppo grande per la chiusura percutanea, quindi è stata sottoposta a chiusura chirurgica solo 3 o 4 mesi fa e sta andando davvero bene.

Perry: Ora, concludendo, penso che la maggior parte delle mie domande sugli ASD per questo caso. Ma so anche che a volte si crea confusione quando si parla di PFO, ovali del forame pervio e poi ASD. Potresti semplicemente spiegare fondamentalmente quali sono le differenze tra questi due difetti?

Khanna: Questa è un’ottima domanda. Un PFO è un lembo nell’atrio dove se la pressione è giusta, si apre. Se la pressione tra l’atrio sinistro e l’atrio destro cambia, si chiude di nuovo. Il 100% delle persone ha un PFO il giorno in cui nascono. I PFO sono necessari per la circolazione fetale intrauterina. L’80% delle volte che il tessuto si chiude, si chiude e si chiude ermeticamente. Il 20% delle volte non lo fa. Il 20% della popolazione sta camminando con un forame ovale pervio, il che significa che se la variazione di pressione è tale, il lembo si aprirà e permetterà al sangue di attraversare le camere. Non si pensa generalmente che sia mai abbastanza sangue da causare l’allargamento della camera del lato sinistro o delle camere del lato destro. Sicuramente non è qualcosa che chiudiamo perché è lì. Se fosse così, faremmo queste chiusure dei dispositivi nel 20% della popolazione.

La maggior parte delle persone crede che i PFO siano associati all’ictus, in particolare all’ictus nei giovani senza altri buoni motivi per avere un ictus. In popolazioni selezionate, popolazioni molto selezionate, chiuderemo un PFO per prevenire un ictus ricorrente. Stiamo lavorando su come trovare i pazienti che effettivamente trarranno beneficio da questo fatto. Non credo che abbiamo ancora perfezionato completamente queste linee guida.

Perry: certo, sì. So che ci sono state molte ricerche e ci sono argomenti su entrambi i lati del caso, su entrambi i lati della barriera in questo momento riguardo alle chiusure dei PFO.

Khanna: Esatto. La mia più grande raccomandazione è se hai qualcuno che ha un ictus e ha un PFO, mandalo a una clinica multidisciplinare per l’ictus PFO. Farli essere visti da un cardiologo che chiude i PFO e da un neurologo che abbia familiarità con i dati e le ricerche riguardanti i PFO e gli ictus embolici. Buone cliniche PFO, quei due medici siederanno fianco a fianco e vedranno i pazienti insieme. Se fosse un membro della famiglia, sarebbe il mio consiglio di andare agli esperti.

Perry: Fantastico, non sapevo che esistessero. Bello. Penso che questo concluda tutto. Dovremmo passare al nostro secondo caso?

Khanna: Sì, quindi un ultimo pezzo. Qualcuno ha una grave ipertensione polmonare. Se hanno un ASD e una sindrome di Eisenmenger o hanno un PH primario e un ASD di dimensioni adeguate, non chiudiamo il buco. Se c’è un buco e Qp / Qs è una specie di quell’intervallo, chiudilo. I pazienti lottano. Spesso, una volta che si sviluppa una grave ipertensione polmonare, quel foro agisce come una valvola a scatto per il ventricolo destro. Permette al ventricolo destro e una minore quantità di flusso sanguigno in modo che non abbia a che fare con la circolazione completa e consente a un po ‘di sangue di attraversare il LV in modo che anche se non arriva abbastanza sangue dai polmoni, sta diventando adeguato precarico dal PFO.

Quei pazienti se la caveranno molto male se chiudi improvvisamente il loro PFO. Il cuore destro fallisce perché ora deve affrontare la circolazione totale del corpo e la gittata cardiaca diminuisce perché non c’è sangue che arriva effettivamente al ventricolo sinistro. Ci sono alcuni studi e alcune esperienze cliniche in cui i pazienti con PH primario creiamo fori nel cuore, quindi un piccolo ASD per cercare di scaricare il ventricolo destro e ottenere abbastanza flusso sanguigno al ventricolo sinistro. Non è che non pensiamo che aiuterà. In realtà danneggerà il paziente, quindi non lo facciamo.

Perry: Forse un altro modo per dirlo era che c’è un punto in cui il ventricolo destro può essere così teso e così sopraffatto. Ecco come sarebbe questa grave ipertensione polmonare e questo è l’aspetto della sindrome di Eisenmenger. Siamo andati troppo oltre per pensare alla chiusura e questo fa davvero felice il ventricolo destro.

Khanna: Sì. Assolutamente.

Perry: Il nostro secondo caso è un uomo di 30 anni. Viene da un internista per stabilire la cura. Non vede un medico da molti anni, come da quando era bambino come probabilmente la maggior parte degli uomini di 30 anni nel nostro paese. Gli fu detto che aveva un buco nel cuore e sua moglie gli disse che doveva andare dal dottore per assicurarsi che fosse a posto. Quando lo esamini, c’è un forte e aspro soffio olosistolico in corrispondenza del bordo sternale inferiore sinistro. Si harmoniqhealth.com ordina un ecocardiogramma e si dimostra un VSD nella porzione membranosa vicino alla valvola tricuspide, foglia tricuspide. Stessa prima domanda per lui. Quale diagnostica aggiuntiva dovrebbe essere eseguita per valutare il suo VSD?

Khanna: Ancora una volta, una situazione molto comune. Succede tutto il tempo. Vedo regolarmente pazienti come questo nella mia clinica. È sempre la moglie che dice loro che dovrebbero andare a controllare. [RISATA] Questo è esattamente ciò che accade. Sono molto rassicurato da quanto sia forte il suo mormorio. Tutti i buchi fanno molto rumore. Il fatto che sia ancora un mormorio molto forte implica che sia ancora un buco molto piccolo e probabilmente non sta causando problemi.

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